Das ambulante Pauschalensystem – laufend aktuell, transparent und ein fliessender Übergang zwischen stationärem und ambulantem Tarifwesen
- Heute gelten im ambulanten und stationären Bereich zwei unterschiedliche Tarifsysteme. Dies führt zu einem Bruch bei der Vergütung von medizinischen Leistungen. Als Konsequenz entscheiden oft finanzielle und nicht medizinische Überlegungen darüber, ob ein medizinischer Eingriff stationär oder ambulant durchgeführt wird.
- Der im ambulanten Bereich aktuell gültige Einzelleistungstarif ist teilweise stark veraltet und entspricht nicht mehr der medizinischen Realität. Die Überarbeitung erweist sich als äusserst komplex und zeitintensiv.
- Die solutions tarifaires suisses AG ist verantwortlich für die Entwicklung, Einführung und laufende Weiterentwicklung des neuartigen ambulanten Pauschalensystems.
- Dies entspricht den politischen Anforderungen wie vom Bundesrat im Kostedämpfungspaket beauftrag und vom Parlament im Sommer 2021 in der Überarbeitung des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) bestätigt.
- Das ambulante Pauschalensystem soll nach dem politischen Willen von Bundesrat und Parlament Vorrang haben gegenüber dem aktuell gültigen Einzelleistungstarif.
- Damit sind die Voraussetzungen geschaffen für ein laufend aktuelles, transparentes Tarifsystem, das den Bruch zwischen stationärem und ambulantem Bereich überwindet.
FAQ
Wann werden die ambulanten Pauschalen eingeführt?
Ursprünglich planten die Tarifpartner santésuisse, FMCH und H+ die Einführung des ambulanten Pauschalensystems per 01.01.2024.
Ursprüngliche Planung Einführung
Die kürzlich angelaufenen Arbeiten an den Rahmenbedingungen und Grundsätzen für die nationale ambulante Tariforganisation haben auch erhebliche Auswirkungen auf die Weiterentwicklung und Einführungsplanung des ambulanten Pauschalensystems. Der Verwaltungsrat der solutions tarifaires suisses AG überprüft zurzeit die Gesamtplanung. Sobald Entscheide dazu vorliegen, wird die solutions tarifaires suisses AG weitere Informationen zur Einführungsplanung auf der Homepage publizieren.
Auf welcher Datengrundlage basieren die ambulanten Pauschalen?
Das ambulante Pauschalensystem basiert auf der Grundlage von realen ambulanten, fallbezogenen Kosten- und Leistungsdaten der Leistungserbringer. Zurzeit sind dies ambulante Kosten- und Leistungsdaten aus Spitälern. Diese Daten basieren auf REKOLE, der offiziell anerkannten Branchenlösung für das betriebliche Rechnungswesen im Spital (weitere Informationen zu REKOLE sind hier zu finden).
Die Tarifpartner haben sich darauf geeinigt, dass die Kostenanteile für jede Pauschale bei der Tarifeinführung transparent in einem Datenspiegel ausgewiesen werden.
Weitere Datenquellen sind möglich und können über die Trägerorganisationen der solutions tarifaires suisses AG zur Prüfung vorgeschlagen werden.
Hinweis: Zusätzlich zu obigen Ausführungen hat der Verwaltungsrat der solutions tarifaires suisses AG Grundsätze zur Datengrundlage vereinbart. Diese sind auf den Seiten 4 und 9 der Präsentation zu den im April 2022 verabschiedeten Grundsätzen zu finden: Verabschiedete Grundsätze (April 2022).
Wie werden die ambulanten Pauschalen berechnet?
Die Patientenfälle in den Spitälern werden anhand verschiedener Merkmale (wie z.B. durchgeführte Prozeduren, Alter, Geschlecht, etc.) in möglichst ähnliche Gruppen sortiert. Diese Gruppen werden Basisfallgruppen genannt. Innerhalb einer Basisfallgruppe können die Patientenfälle beliebig nach weiteren Merkmalen in sogenannte Fallgruppen sortiert werden. Ziel ist es, dass die Patientenfälle in jeder Fallgruppe möglichst ähnlich sind.
Jeder (anonymisierte) Patientenfall umfasst zusätzlich die Informationen zu den Kosten, die dem jeweiligen Spital für die Erbringung der Leistung entstanden. Es handelt sich also um real aufgetretene Kosten, die nach offizieller Methodik erhoben wurden. Über die oben beschriebene Sortierung der möglichst gleichartigen Patientenfälle in die Fallgruppen lassen sich die durchschnittlichen Kosten jeder Fallgruppe berechnen.
Hinweis: Bitte beachten Sie die Erläuterungen zu den Berechnungen auf den Seiten 10 - 12 in der Basispräsentation: Basispräsentation ambulante Pauschalen.