Newsletter 1 | 2021
Ambulante Pauschalen – der Tarif der Zukunft
Ambulante Pauschalen nützen allen: Sie sind fair, transparent und unbürokratisch. Und sie helfen, die Kosten im Gesundheitswesen zu dämpfen. In diesem Newsletter informieren wir Sie in regelmässigen Abständen über alle relevanten News und Entwicklungen im Zusammenhang mit der Erarbeitung ambulanter Pauschalen – Ihrem Tarif der Zukunft.
Ambulante Pauschalen bilden reale Kosten und Leistungen ab
Das Tarifsystem im ambulanten Bereich muss dringend reformiert werden. Versuche wurden schon einige unternommen, doch das Unterfangen ist anspruchsvoll. Konsens besteht darin, dass der bestehende Einzelleistungstarif Tarmed nicht mehr zeitgemäss ist. Allerdings darf der Tarif der Zukunft nicht einfach eine Neuauflage des bisherigen sein. Dementsprechend hat der Bundesrat am 30. Juni 2021 den Vorschlag für einen neuen Einzelleistungstarif zurückgewiesen. Er begründete dies mit dem Fehlen reeller Kostendaten und drohenden Zusatzkosten für die Prämienzahlerinnen und Prämienzahler. Mehrere tausend Leistungspositionen, komplizierte Abrechnungsregeln, fehlende Transparenz bei der Rechnungsstellung mit entsprechenden Kostenfolgen: Es braucht ein neues Konzept, welches gleichzeitig allen Ärztinnen und Ärzten dient, egal, ob sie als niedergelassene, angestellte oder Belegärzte arbeiten. Neben ambulanten Pauschalen ist jedoch weiterhin ein Einzelleistungstarif notwendig, um die unterschiedlichen Realitäten medizinischer Problemstellungen und die nötigen Behandlungsspezifitäten decken zu können.
Ambulante Pauschalen – mittlerweile auch von der Politik favorisiert und vom Parlament im KVG verankert – sind ein zukunftsträchtiges Konzept. Sie ermöglichen es, gleiche Leistungen immer gleich und fair zu vergüten. Entscheidend für die Qualität und die politische sowie die Akzeptanz der Bewilligungsbehörde ist ein zentrales Kriterium: Die ambulanten Pauschalen müssen auf empirischen Zahlen und Fakten beruhen, also reale Kosten und Leistungen abbilden. Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass sich die auf DRG-Daten beruhenden Pauschalen bereits in Spitälern und Kliniken bewährt haben. In einem national einheitlichen Tarifsystem werden sie dort seit rund 10 Jahren eingesetzt.
Starke Allianz aus Ärzten, Spitälern und Versicherern
Getragen wird die laufende Reformarbeit des Tarifsystems im ambulanten Bereich von einer breit abgestützten Allianz massgeblicher Akteure des Schweizer Gesundheitswesens. santésuisse, H+ Die Spitäler der Schweiz sowie der Verband der invasiv tätigen Chirurginnen und Chirurgen (FMCH) haben dafür die nationale Tariforganisation solutions tarifaires suisses SA gegründet.
Die innovative und intensiv vernetzte Plattform agiert als Tariforganisation, welche die ambulanten Pauschalen auf solider wissenschaftlicher Datenbasis und nach gemeinsam definierten Kriterien weiterentwickelt. Der neue ambulante Pauschaltarif ist dem Bundesrat bis Ende Jahr zur Genehmigung vorzulegen. Damit das Tarifwerk die Bewilligungshürde nimmt und den Anforderungen des Bundesrats entspricht, muss es ausgewogen sein und für alle betroffenen Ärztinnen und Ärzte eine faire Abrechnungsbasis darstellen.
Gesetzgeber will gleiche Basis für alle
Das Parlament hat im Juni 2021 mit entsprechenden Anpassungen im Krankenversicherungsgesetz KVG die gesetzliche Grundlage für landesweit einheitliche Strukturen für ambulante Pauschaltarife geschaffen. Es hat auch festgelegt, dass ambulante Pauschalen, welche vom Bundesrat genehmigt werden, auf einheitlicher Basis stehen müssen und verbindlichen Charakter haben. Die Politik hat damit entschieden, dass Pauschalen inskünftig nötig und wichtig sind, um Qualität, Transparenz und Kostendämpfung im Gesundheitswesen sicherstellen zu können.
Ambulante Pauschalen bringen Vorteile für alle
Das Tarifmodell der ambulanten Pauschalen bietet Vorteile für alle Beteiligten. Es vereinfacht die Prozesse, beruht auf nachvollziehbaren empirischen Daten, ist fair und transparent. Ausserdem trägt es nachhaltig dazu bei, den Kosten- und Prämienanstieg zu dämpfen. Die Vorteile im Überblick:
- Ambulante Pauschalen funktionieren im stationären Bereich sehr gut, zudem ist das Kostenwachstum hier mit 1 Prozent pro Jahr deutlich moderater als im ambulanten Bereich mit dem Einzelleistungstarif Tarmed (3-4 Prozent).
- Gleiche Leistungen werden immer gleich vergütet. Heute ist das im ambulanten Bereich ganz anders: Eine Operation des Grauen Stars kostet zwischen 1‘500 und 5‘500 CHF, je nach Abrechnungsverhalten des Arztes.
- Für die Ärztinnen und Ärzte bringen Pauschalen im ambulanten Bereich eine sachgerechte und kostenbasierte Vergütung der erbrachten Leistungen und damit ein faires Einkommen, weniger administrativen Aufwand und dadurch mehr Kapazitäten für das medizinische Kerngeschäft, eine vereinfachte Rechnungsstellung sowie weniger Nachfragen der Krankenversicherer. Das Pauschalsystem belohnt zudem jene, die ihre Leistungen effizient erbringen.
- Patientinnen und Patienten profitieren von einer einheitlichen Leistungsqualität und von Kostentransparenz bereits vor dem Eingriff. So wäre es endlich für alle Patientinnen und Patienten möglich, eine Rechnung rasch zu verstehen – heute können das nur eingeweihte Spezialisten. Dabei fordert das Gesetz schon lange einfach nachvollziehbare Rechnungen.
- Die Krankenversicherer schliesslich erhalten mit den ambulanten Pauschalen eine vereinfachte Rechnungskontrolle und müssen weniger Ressourcen in die Wirtschaftlichkeitsprüfung und das Tarifcontrolling investieren.
FMCH und santésuisse haben mit der Entwicklung von 75 ambulanten Pauschalen per 2018/2019 umfassende Vorarbeit geleistet. Ein noch umfassenderes Tarifwerk für ambulante Pauschalen entsteht nun basierend auf der breiten Datenbasis der SwissDRG-Tarifstruktur. Dass diese Pauschalen bestens funktionieren, zeigt der stationäre Bereich seit deren Einführung 2012. Die Befürchtung «blutiger Entlassungen» hat sich nicht bewahrheitet, im Gegenteil: Das Fallpauschalensystem ist aus dem Schweizer Gesundheitswesen nicht mehr wegzudenken und geniesst allgemeine Akzeptanz. Es garantiert sachgerechte Abrechnungen und transparente Leistungen. Neben den Akutspitälern hat es sich auch in der stationären Psychiatrie bewährt, und in der stationären Rehabilitation wird es demnächst ebenfalls eingeführt.
Die solutions tarifaires suisses SA nimmt dieses Modell als Basis für die Ausarbeitung der ambulanten Pauschalen. Dabei fliessen ausschliesslich reale Kosten- und Leistungsdaten in die Struktur ein. Im Rahmen eines lernenden Systems werden diese Daten laufend aktualisiert. So ist gewährleistet, dass sich die Vergütungen stets an den tatsächlichen Kosten orientieren. Mit diesem ausgeklügelten und modernen Tarifsystem setzen wir im ambulanten Bereich neue Massstäbe punkto Fairness, Wirtschaftlichkeit und Transparenz.
Bern, 21. Oktober 2021