Newsletter 2 | 2021

Ambulante Pauschalen – der Tarif der Zukunft

Ambulante Pauschalen nützen allen: Sie sind fair, transparent und unbürokratisch. Und sie helfen, die Kosten im Gesundheitswesen zu dämpfen. In diesem Newsletter informieren wir Sie in regelmässigen Abständen über alle relevanten News und Entwicklungen im Zusammenhang mit der Erarbeitung ambulanter Pauschalen – Ihrem Tarif der Zukunft.

Erstmals liegt ein Arzttarif vor, der sich auf reale Kostendaten stützt

Die Einführung von flächendeckenden ambulanten Pauschaltarifen ist auf der Zielgeraden. Die solutions tarifaires suisses sa mit den Partnern H+, santésuisse und FMCH hat ihr auf ambulanten Pauschalen beruhendes Tarifwerk heute in Bern gegenüber allen interessierten Branchenorganisationen und den Behörden des Bundes vorgestellt. Schon bald kann im ambulanten Spitalbereich eine Mehrheit der Leistungen mit Pauschalen abgegolten werden. Die Einreichung des Tarifwerks beim Bundesrat ist auf Kurs und wird bis Ende Jahr erfolgen. Die neuen ambulanten Pauschalen wurden im Rahmen der gemeinsamen Tariforganisation solutions tarifaires suisses sa von H+, santésuisse und FMCH entwickelt und bringen Vorteile für alle Beteiligten: transparente und faire Vergütungen auf realer Kosten- und Leistungsbasis sowie einfache und verständliche Abrechnungen. Ausserdem helfen die ambulanten Pauschalen, den Kostenanstieg im Gesundheitswesen zu dämpfen.

Wille von Bundesrat und Parlament umgesetzt

Mit einem Letter of intent haben sich sämtliche Tarifpartner im Frühjahr verpflichtet, dem Bundesrat bis Ende Jahr ein umfassendes Tarifwerk zu unterbreiten. In der Sommersession hat das Parlament beim ambulanten Tarifwesen eine Gesetzesänderung beschlossen. So sollen ambulante Pauschalen wo immer möglich den Einzelleistungstarif ersetzen. Ebenfalls sollen der Einzelleistungstarif und ambulante Pauschalen von allen Tarifpartnern unter dem Dach einer nationalen Tariforganisation weiterentwickelt werden. Vertreter der Spitäler, der Ärzteschaft und der Krankenversicherer haben in den vergangenen Monaten den neuen ambulanten Tarif der Zukunft für die pauschalierte Abrechnung von häufig durchgeführten und standardisierbaren Untersuchungen und Behandlungen erarbeitet. Ziel ist es, ein Maximum aller ambulanten Untersuchungen und Behandlungen pauschal abrechnen zu können. Der neue Tarif löst zahlreiche Elemente des veralteten Einzelleistungstarifs TARMED ab und schafft damit die Möglichkeit, wesentliche von der Genehmigungsbehörde konstatierten Mängel des Vorschlags für einen neuen Einzelleistungstarif zu beheben. Klar ist gleichzeitig, dass neben den ambulanten Pauschalen weitere Tarifelemente entwickelt werden müssen, um den gesamten ambulanten Bereich abdecken zu können.

Pauschalen: gleiche Leistung, gleiche Vergütung

Mit ambulanten Pauschalen werden gleiche Operationen, gleiche medizinische Abklärungen und gleiche Interventionen pauschal und damit immer gleich vergütet. Neu dienen reale Kosten- und Leistungsdaten der Leistungserbringer als Basis, wie dies bereits bei den stationären Pauschalen (SwissDRG) der Fall ist. Dies ist ein Novum, da bis anhin noch kein Einzelleistungstarif auf empirischen Kosten- und Leistungsdaten aufgebaut wurde. Für die Ärztinnen und Ärzte sowie die Spitäler ist mit ambulanten Pauschalen eine transparente und faire Vergütung garantiert, gleichzeitig werden die bekannten Fehlanreize des heutigen Einzelleistungstarifs minimiert. Im Gegensatz zum Einzelleistungstarif, der sämtliche Untersuchungen und Behandlungen in einem hohen Detaillierungsgrad umfasst, werden mit ambulanten Pauschalen die operativen Eingriffe und aufwändige Untersuchungen und Behandlungen auf einfache und klar verständliche Weise abgegolten. Dank der einfachen und transparenten Rechnungsstellung können auch die Patientinnen und Patienten die Rechnungen rasch verstehen. Bisher war dies praktisch nur Spezialisten vorbehalten.

Hoher Anteil von Pauschalen in Spitälern

Mit diesen Leistungspaketen kann im ambulanten Spitalbereich eine Mehrheit der Leistungen abgegolten werden, je nach Fachgebiet liegt der Anteil sogar bei 70 Prozent oder höher. Pauschalen tragen dazu bei, das Kostenwachstum zu dämpfen. Das haben die Erfahrungen im stationären Spitalbereich deutlich gezeigt. Davon profitieren die Prämienzahlerinnen und Prämienzahler direkt.

So funktionieren die ambulanten Pauschalen

Die ambulanten Pauschalen bilden sämtliche Leistungen eines Patienten an einem Tag ab. Sie sind in Anlehnung an SwissDRG aufgebaut und übernehmen dessen Logik. Die ambulanten Pauschalen werden deshalb ebenfalls mit einem Relativgewicht bewertet und benötigen eine von den Spitälern individuell verhandelte «ambulante Baserate».

Es wird eine Entscheidbaumlogik erstellt, die auf TARMED-Leistungen beruht. Auf diese Weise können die aktuell mit TARMED abgerechneten Fälle in die neuen ambulanten Pauschalen gruppiert werden. Dies hat den entscheidenden Vorteil, dass die ambulanten Pauschalen mit effektiv abgerechneten Fällen gebildet werden, dass sie also reale Leistungen und Kosten abbilden. Bei der Abrechnung mittels ambulanter Pauschalen wird der Fall nicht mehr via TARMED-Positionen gruppiert, sondern via Diagnose (ICD) und Prozeduren (CHOP). Der Weg via TARMED-Positionen ist nur deshalb notwendig, damit bereits für die erste Version datenbasierte Pauschalen erarbeitet werden können. Somit ist von Beginn weg garantiert, dass die ambulanten Pauschalen auf empirischen Daten basieren und dass ein faires, transparentes und einfach zu handhabendes Tarifwerk der Zukunft entsteht.

Bern, 26. Oktober 2021