Newsletter 1 | 2021
Forfaits ambulatoires – le tarif du futur
Les forfaits ambulatoires profitent à tous: en plus d’être justes, transparents et simples, ils aident à maîtriser les coûts du système de santé. Cette newsletter a pour but de vous informer régulièrement des principales nouveautés et évolutions en lien avec l’élaboration de forfaits ambulatoires – votre tarif du futur.
Les forfaits ambulatoires reflètent les prestations et les coûts effectifs
Le système tarifaire ambulatoire doit être réformé de toute urgence. Des tentatives ont déjà été entreprises, mais la tâche se révèle ardue. Personne ne conteste que l’actuel tarif à l’acte – le TARMED – est devenu obsolète. Mais le tarif du futur ne doit pas être une redite de l’ancien. C’est dans cet esprit que le Conseil fédéral a rejeté, le 30 juin 2021, la proposition d’un nouveau tarif à l’acte. Il a motivé sa décision par l’absence de données de coûts effectives et par le risque de coûts supplémentaires pour les payeurs de primes. Des milliers de positions, des règles de facturation complexes, une absence de transparence dans la facturation avec des conséquences sur les coûts: autant d’arguments qui plaident en faveur d’un nouveau concept dont tous les médecins profiteraient, qu’ils soient salariés, agréés ou en pratique privée. Mais même si les forfaits ambulatoires s’imposent, il est nécessaire de maintenir la tarification à l’acte afin de tenir compte des différentes réalités d’ordre médical ainsi que des traitements spéciaux.
Les forfaits ambulatoires – désormais soutenus par les acteurs politiques et ancrés dans la LAMal par le Parlement – représentent un concept porteur d’avenir, en ce sens qu’ils permettent de rémunérer des prestations égales sur une base toujours identique et juste. Un critère demeure essentiel pour garantir la qualité du tarif et son acceptation par les acteurs politiques et les autorités compétentes: les forfaits doivent reposer sur des faits et des chiffres empiriques et donc refléter les coûts effectifs et les prestations. Les expériences de ces dernières années montrent que les forfaits basés sur les données DRG ont déjà fait leurs preuves au sein des hôpitaux où ils sont utilisés depuis une dizaine d’années dans le cadre d’un système tarifaire uniforme à l’échelle nationale.
Une alliance solide regroupant médecins, hôpitaux et assureurs
Les travaux de réforme actuels du système tarifaire ambulatoire sont portés par une large alliance d’acteurs décisifs du système de santé suisse. santésuisse, H+ Les Hôpitaux de Suisse et la FMCH ont créé à cet effet une organisation tarifaire nationale baptisée «solutions tarifaires suisses SA».
Cette plateforme novatrice aux vastes ramifications a pour mission de développer les forfaits ambulatoires, en s’appuyant pour ce faire sur une solide base de données scientifiques et sur des critères définis en commun. Le nouveau tarif forfaitaire ambulatoire doit être soumis à l’approbation du Conseil fédéral avant la fin de l’année. Seul un tarif équilibré garantissant une base de facturation juste pour tous les médecins concernés pourra recueillir l’aval du Conseil fédéral.
Volonté du législateur d’instaurer une base identique pour tous
En juin 2021, le Parlement a procédé à des adaptations de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), jetant ainsi les bases légales pour des forfaits ambulatoires fondés sur des structures uniformes à l’échelle nationale. Il a par ailleurs souligné que les forfaits ambulatoires, qui seront soumis à l’approbation du Conseil fédéral, devaient reposer sur une base homogène et revêtir un caractère contraignant. Les acteurs politiques ont donc jugé que les forfaits constituaient désormais un élément incontournable des efforts visant à garantir la qualité, la transparence et la maîtrise des coûts du système de santé.
Des forfaits ambulatoires avantageux pour tous
Le modèle des forfaits ambulatoires présente des avantages pour toutes les parties concernées. Basé sur des données empiriques traçables, il simplifie les processus, garantit l’équité et la transparence, et contribue durablement à freiner la hausse des coûts et des primes. Voici un aperçu de ses avantages:
- Les forfaits ambulatoires se révèlent très concluants dans le secteur stationnaire où la hausse des coûts est sensiblement plus modérée (1% par an) que dans le secteur ambulatoire (3 à 4%) soumis au tarif à l’acte TARMED.
- A prestations égales correspond toujours une rémunération égale. Or il en va tout autrement, aujourd’hui, dans le secteur ambulatoire où une opération de la cataracte, par exemple, coûte entre 1 500 et 5 500 francs selon les modalités de facturation du médecin.
- Les forfaits ambulatoires signifient pour les médecins une rémunération des prestations correcte, basée sur les coûts, avec à la clé un revenu équitable, une facturation simplifiée et une charge administrative moindre leur permettant de consacrer davantage de temps à leur cœur de métier. En outre, les caisses-maladie les sollicitent moins souvent pour des demandes d’informations complémentaires. Le système forfaitaire récompense en outre les professionnels soucieux de fournir des prestations efficientes.
- Les patients bénéficient d’une qualité de prestations uniforme et d’une transparence des coûts avant toute intervention. Ainsi, tous les patients ont enfin la possibilité de comprendre une facture rapidement, ce qui est aujourd’hui réservé aux seuls initiés. La loi exige d’ailleurs depuis longtemps que des factures claires soient établies.
- Pour les assureurs-maladie, les forfaits ambulatoires se traduisent par un contrôle des factures simplifié et par une économie des ressources affectées à l’évaluation de l’économicité et au contrôle des tarifs.
La FMCH et santésuisse ont élaboré un paquet de 75 forfaits ambulatoires en 2018/2019, réalisant ainsi des travaux préliminaires de grande envergure. Un tarif forfaitaire ambulatoire encore plus complet est à présent développé à partir de la vaste base de données de la structure tarifaire SwissDRG. Depuis leur introduction en 2012 dans le secteur stationnaire, les forfaits ont démontré toute leur efficacité. La crainte de «sorties sanglantes», autrement dit de sorties prématurées de patients, ne s’est pas réalisée, bien au contraire: le système de forfaits par cas est devenu un élément incontournable du système de santé suisse et bénéficie d’une acceptation générale. Les forfaits par cas garantissent une facturation adéquate et des prestations transparentes. En plus des hôpitaux de soins aigus, ils ont aussi fait leurs preuves en psychiatrie stationnaire et seront prochainement introduits en réadaptation stationnaire.
solutions tarifaires suisses SA reprend ce modèle de réussite à son compte pour développer les forfaits ambulatoires. Seules les données de coûts et de prestations effectives sont intégrées dans la structure. Ces données sont actualisées en permanence dans le cadre d’un système auto-apprenant, garantissant ainsi des rémunérations exclusivement basées sur les coûts effectifs. Par ce système tarifaire ingénieux et moderne, nous posons de nouveaux standards dans le secteur ambulatoire en matière d’équité, d’économicité et de transparence.
Berne, le 22. octobre 2021