Forfaits ambulatoires – le tarif du futur

Pour la première fois, un tarif médical repose sur des coûts effectifs

L’introduction à grande échelle de forfaits centrés sur les prestations pour le secteur ambulatoire est dans la dernière ligne droite. Avec les partenaires H+, santésuisse et FMCH, «solutions tarifaires suisses sa» a présenté aujourd’hui son tarif fondé sur des forfaits ambulatoires aux organisations de la branche intéressées et aux représentants des autorités fédérales. Une majorité des prestations pourront bientôt être rémunérées sous forme de forfaits dans ce secteur. La soumission de la structure tarifaire au Conseil fédéral est en bonne voie et aura lieu d’ici à la fin de l’année. Les nouveaux forfaits ambulatoires ont été développés dans le cadre de l’organisation commune «solutions tarifaires suisses sa», à laquelle participent H+, santésuisse et la FMCH. Ils présentent des avantages pour toutes les parties concernées: des rémunérations transparentes et équitables sur la base de coûts et de prestations effectifs, mais également des factures simples et compréhensibles. Les forfaits ambulatoires contribueront à la maîtrise des coûts de la santé.

La volonté du Conseil fédéral et du Parlement mise en œuvre

Par une déclaration d’intention, tous les partenaires tarifaires se sont engagés ce printemps à soumettre une structure tarifaire complète au Conseil fédéral d’ici la fin de l’année. Lors de la session d’été, le Parlement a décidé une modification de la loi qui prévoit notamment le remplacement de la tarification à la prestation par des forfaits ambulatoires chaque fois que cela est possible. En outre, tous les partenaires tarifaires devront poursuivre le développement de la tarification à la prestation et des forfaits ambulatoires sous l’égide d’une organisation tarifaire nationale.

Durant les mois écoulés, des représentants des hôpitaux, des médecins et des assureurs ont élaboré le nouveau tarif ambulatoire du futur en vue d’une indemnisation forfaitaire des examens et des traitements fréquents et standardisables. L’objectif est d’être en mesure de rémunérer le plus d’examens et de traitements ambulatoires possibles sous forme de forfaits. Le nouveau tarif remplace de nombreux éléments du tarif à la prestation, devenu obsolète. Il permet ainsi de corriger des lacunes importantes de la proposition de nouveau tarif à la prestation qui ont été constatées par l’autorité d’approbation. Il est clair qu’en plus des forfaits ambulatoires, d’autres éléments tarifaires doivent être développés pour parvenir à couvrir l’ensemble du secteur ambulatoire.

Forfaits: à prestation égale, évaluation égale

Avec les forfaits ambulatoires centrés sur les prestations, les opérations, examens médicaux et interventions identiques sont toujours évalués de la même manière. Le nouveau système tarifaire repose sur des données de coûts et de prestations effectifs, à l’instar de la méthode déjà en vigueur pour les forfaits stationnaires SwissDRG. C’est une nouveauté: jusque-là, aucun tarif à la prestation n’a encore été développé sur la base de données de coûts et de prestations empiriques.

Pour les médecins comme pour les hôpitaux, les forfaits ambulatoires garantissent une rémunération équitable et transparente. De plus, les incitations financières de l’actuel tarif à la prestation sont réduites. Contrairement au tarif à la prestation qui englobe tous les examens et les traitements avec un haut niveau de détail, les forfaits ambulatoires rémunèrent les opérations et les examens et traitements complexes de manière intelligible et claire. De plus, les factures sont simples et transparentes, ce qui permet aux patientes et aux patients de les comprendre rapidement. Jusque-là, quasiment seuls les spécialistes y parvenaient.

Forte proportion de forfaits dans les hôpitaux

Ces paquets de prestations permettront de rémunérer une majorité des prestations du secteur ambulatoire hospitalier. Selon la spécialité médicale, cette proportion peut même atteindre voire dépasser les 70%. Les forfaits contribuent à freiner la croissance des coûts, comme l’ont clairement démontré les forfaits appliqués dans le domaine hospitalier stationnaire. Les payeurs de primes en bénéficient directement.

Fonctionnement des forfaits ambulatoires

Les forfaits ambulatoires représentent l’ensemble des prestations dispensées à un patient sur une journée. Ils sont établis sur le modèle de SwissDRG et en reprennent la logique. Les forfaits ambulatoires sont donc également évalués au moyen d’un cost-weight (coût relatif) et nécessitent un prix de base ambulatoire négocié individuellement par les hôpitaux.

Une logique d’arbre de décision est établie, qui repose sur les prestations TARMED. Elle permet de grouper dans les nouveaux forfaits ambulatoires les cas facturés actuellement sous TARMED. Cela présente l’avantage décisif de former les forfaits ambulatoires avec des cas effectivement facturés. Ils représentent donc les prestations et les coûts réels. Dans la facturation au moyen de forfaits ambulatoires, le cas n’est plus groupé via des positions TARMED, mais au moyen des diagnostics (CIM) et des procédures (CHOP). Le passage par les positions TARMED n’est nécessaire que pour être en mesure d’élaborer des forfaits reposant sur des données dès la première version. Cela garantit d’emblée que les forfaits ambulatoires se fondent sur des données empiriques et que la structure tarifaire créée soit transparente, simple à utiliser et promise à un bel avenir.