Définition simple des forfaits

Les défauts du tarif à la prestation

Le tarif à la prestation couvre aujourd'hui l'ensemble du secteur ambulatoire. Il comporte de graves défauts. Il s'agit d'une part de la charge administrative élevée due à la grande marge d'interprétation et de facturation. D'autre part, sa mise à jour s'avère très complexe, car il n'existe ni processus ni méthodes automatisés. Dès lors, la mise à jour du tarif à a prestation n'est possible que par le biais de négociations, avec le risque élevé de blocage qu’elles impliquent.

Les principales caractéristiques d'un nouveau tarif

Compte tenu des difficultés que pose l'actualisation du tarif à la prestation, il est possible de dégager des exigences de base pour un nouveau tarif. L'un des principes les plus importants est de séparer la structure (c'est-à-dire l'évaluation correcte des prestations entre elles) et le prix (c'est-à-dire l’appréciation financière). La structure est apolitique et sert de base à la négociation des prix. La structure est créée à l'aide de données sur les coûts et les prestations des hôpitaux. Dans la structure, l'évaluation relative d'une prestation est toujours dans un rapport correct avec toutes les autres prestations. La structure est mise à jour chaque année par le biais de processus et de méthodes prédéfinis.

Par ailleurs, les fournisseurs de prestations (p. ex. les hôpitaux) et les payeurs (p. ex. les associations de caisses maladie) négocient le prix. Il est essentiel que la structure puisse être actualisée en permanence, même si des blocages surviennent lors des négociations de prix. Cela permet de garantir que les changements dans les coûts réellement supportés sont reportés chaque année dans la structure. Les innovations et les changements dans la médecine peuvent en outre être intégrés et représentés en temps réel.

solutions tarifaires suisses SA est responsable de l’établissement et de la mise à jour d’une structure appropriée et actuelle. Les négociations sur le prix ont lieu entre les fournisseurs de prestations et les répondants des coûts en dehors de solutions tarifaires suisses SA.

Les forfaits sont particulièrement adaptés aux prestations fournies dans des infrastructures qui nécessitent beaucoup de ressources

Le système de forfaits ambulatoires se concentre sur les prestations fournies dans des infrastructures nécessitant des ressources importantes (p. ex. salle d'opération). Les soins ambulatoires de base dans les infrastructures simples (par exemple les consultations dans le cabinet médical) continueront d'être facturés au moyen du tarif à la prestation. La délimitation exacte entre le système de forfaits ambulatoires et le tarif à la prestation sera définie par tous les partenaires tarifaires au sein de la nouvelle organisation tarifaire nationale ambulatoire (probablement d'ici le printemps 2023). solutions tarifaires suisses SA s'y conformera au cours du développement final de la première version du système de forfaits ambulatoires.

Les forfaits représentent les prestations d'une journée d’intervention

Dans un forfait ambulatoire, toutes les prestations d'une journée d'intervention sont incluses. Les premiers entretiens et les traitements postopératoires effectués un autre jour que celui de l'intervention continuent d'être facturés au tarif des prestations individuelles.

Les coûts réels des fournisseurs de prestations, relevés selon la méthodologie officielle, sont utilisés pour le calcul des forfaits.

Le système de forfaits ambulatoires est basé sur des données réelles de coûts et de prestations ambulatoires des fournisseurs de prestations, calculées au cas par cas. Les données sur les frais sont basées sur la méthodologie de REKOLE, la solution de branche officiellement reconnue pour la comptabilité d'entreprise dans les hôpitaux (de plus amples informations sur REKOLE sont disponibles ici). REKOLE garantit que les coûts effectivement survenus dans un hôpital sont attribués aux différents cas de patients de manière qu’ils soient comparables dans tous les hôpitaux de Suisse selon la même logique.

Les hôpitaux fournissent ces données chaque année à l'Office fédéral de la statistique (OFS).

Les cas de patients sont classés en groupes de cas aussi semblables que possible sur la base de différentes caractéristiques.

Les cas de patients des différents hôpitaux sont classés en groupes (appelés groupes de cas) aussi comparables que possible sur la base de différentes caractéristiques (par ex. procédures effectuées, âge, sexe, etc.). Ce processus est automatique, grâce à un algorithme prédéfini dans un programme informatique. Cet algorithme est appelé "groupeur". solutions tarifaires suisses SA est responsable du développement annuel de cet algorithme, même après l'introduction de la première version tarifaire. Cela permet d'améliorer le système en permanence et de garantir son actualité. Les hôpitaux peuvent d'ores et déjà regrouper leurs contacts avec les patients (cas de patients) via le groupeur en ligne de solutions tarifaires suisses SA afin de simuler la rémunération via le système de forfaits ambulatoires.

Remarque : actuellement, c’est le groupeur de la version tarifaire 0.2 (état décembre 2021) qui est en ligne. Dès que la prochaine version tarifaire sera disponible, la version correspondante du groupeur sera également publiée.

Les coûts moyens des groupes de cas peuvent être calculés à partir des cas de patients classés.

Après le regroupement des cas de patients dans les différents groupes de cas, il est possible de calculer, à l'intérieur de chaque groupe de cas, les coûts moyens pour ces cas de patients aussi similaires que possible.

Remarque : les données agrégées sur les coûts (y compris la composition) de chaque groupe de cas sont publiées par solutions tarifaires suisses SA avec l'introduction du tarif. Cela correspond au principe selon lequel une grille.