FAQ

Les forfaits ambulatoires désignent un système tarifaire qui consiste en une structure sur le modèle de SwissDRG (catalogue présentant les coûts relatifs) et un prix à négocier par les fournisseurs de prestations et les assureurs maladie.

La version 1.0 compte 454 forfaits. 

Cela correspond volontairement à une granularité élevée durant la phase de départ pour une meilleure visibilité des prestations. À l’avenir, une consolidation serait envisageable partout où les données ne révèlent aucune différence entre plusieurs forfaits et où il y a homogénéité sur le plan médical.

Les forfaits ambulatoires sont calculés sur la base du diagnostic et de la procédure appliquée. Le diagnostic conduit à un capitulum (chapitre) et la procédure (ainsi que d’autres caractéristiques telles que l’âge, le sexe, etc.) mène au bon groupe de cas. Ce processus ne se fait pas manuellement, mais au moyen d’un groupeur.

Le groupeur est un organigramme ou un arbre de décision complet. Il permet d’attribuer les contacts-patients au bon groupe de cas sur la base du diagnostic, de la procédure et d’autres caractéristiques (comme l’âge du patient par exemple).

L’arbre de décision peut être consulté au format HTML dans le manuel de définition hébergé sur le site de solutions tarifaires suisses SA.

Lire à ce propos la définition figurant au chapitre 1.4.1 du document «Modalités d’application» sur le site Web de solutions tarifaires suisses SA (état: juin 2023, pour la version 1.0):

Un contact-patient est défini comme la rencontre physique ou téléphonique entre un patient et un «fournisseur de prestations dans le domaine ambulatoire» qui réalise, dans ce cadre, une mesure diagnostique ou thérapeutique en faveur de ce patient.

Une prestation sur un échantillon ou sur une préparation ne constitue pas un contact-patient. Ces prestations doivent être attribuées au contact-patient à l’origine de la demande de prestation.

Les comptes rendus, les consiliums cliniques et d’imagerie ainsi que les comités oncologiques/d’experts médicaux/interdisciplinaires sont gérés comme un contact-patient, même s’ils ne donnent pas lieu à une rencontre physique entre le patient et le «fournisseur de prestations dans le domaine ambulatoire».

Lire à ce propos les explications figurant au chapitre 1.4 du document «Règles et définitions» sur le site Web de solutions tarifaires suisses SA (état: décembre 2022, pour la version 0.3):

Un forfait englobe en principe toutes les prestations du contact-patient associé (i.e. par exemple y compris les médicaments, le matériel d’usage courant, les prestations, etc.)

Les prestations suivantes peuvent être facturées séparément (lire à ce propos les explications figurant au chapitre 1.5 du document «Modalités d’application» sur le site Web de solutions tarifaires suisses SA (état: juin 2023 , pour la version 1.0)).

• les produits sanguins stables et labiles,
• les produits thérapeutiques fournis,
• les implants inclus dans des groupes de cas dûment identifiés dans le catalogue des forfaits ambulatoires.

Les forfaits ambulatoires ont été élaborés sur la base des données réelles de coûts et de prestations. En d’autres termes, les données de prestations (facturation, positions TARMED) et de coûts (selon REKOLE) de cas facturés ont été relevées et évaluées.

Les positions tarifaires (par ex. TARMED) n’ont été utilisées que pour l’identification des cas.

Le développement reposait sur l’identification des cas au moyen des positions tarifaires (par ex. TARMED). La version de facturation se fondera sur la CIM et sur les codes CHOP.

Pour la version de facturation (et donc pour l’application à compter de l’introduction), TARMED ne jouera plus aucun rôle.

Toutes les prestations d’un contact-patient sont en principe comprises dans les forfaits. Les prestations non médicales également, les médicaments, les implants, les prestations de laboratoire, etc. Certains implants bien définis peuvent néanmoins être facturés séparément. Le catalogue de forfaits ambulatoires précise dans quels groupes de cas une facturation séparée est possible.

Les analyses de laboratoire sont incluses dans les forfaits. La facturation des analyses est réglementée à l’art. 59 OAMal et devra être modifiée au moment de l’introduction des forfaits ambulatoires. Des discussions sont en cours avec l’OFSP à ce sujet.

Avec la solution de branche officielle REKOLE (révision de la comptabilité analytique et de la saisie des prestations), l’uniformité du modèle de comptabilité analytique des hôpitaux au niveau national est garantie. La certification REKOLE confirme que le calcul des coûts et des prestations de ces hôpitaux correspond aux principes en vigueur en économie d’entreprise. Les données de coûts au niveau du patient sont ainsi comparables. REKOLE est reconnue par la loi.

Grâce à l’utilisation de ces données, le système de forfaits ambulatoires repose en conséquence sur une base de données complète, standardisée et reconnue par la loi.

À l’heure actuelle, les cabinets privés ne disposent pas de données analogues au niveau du patient (en d’autres termes, des données de coûts par cas). Dès qu’une telle méthode sera établie et que les données seront disponibles, elles pourront être prises en considération dans les calculs du système de forfaits ambulatoires.

Au moment des relevés, le cadre législatif rendant obligatoire la livraison des données n’était pas encore en vigueur. Lors du développement de la version 1.0, la livraison des données se faisait encore sur une base volontaire.

La version 1.0 a été développée grâce aux données de 47 hôpitaux: quelque 850‘000 cas ambulatoires ont été utilisés, un volume comparable à celui sur lequel reposait l’introduction de SwissDRG en 2012.

Les dispositions de l’art. 47a al. 5 LAMal prévoient que tous ls fournisseurs de prestations pourront être tenus de transmettre les données nécessaires de prestations et de coûts dès l’introduction des forfaits ambulatoires.

La version 0.3 du système de forfaits ambulatoires a été développée avec les données des années 2019 – 2021. Il est important de noter qu’il s’agit là de données réelles, effectives et non pas d’estimations quantitatives ou de chiffres reposant sur des avis de spécialistes. Néanmoins, les spécialistes des partenaires tarifaires sont appelés à discuter des aspects méthodologiques au sein de groupes d’experts. Des améliorations méthodologiques sont possibles dans le cadre de l’actualisation régulière du tarif (en principe annuelle) et du perfectionnement de la structure.

La structure sera soumise à un processus régulier et automatique d’actualisation du tarif (en principe à un rythme annuel). Dans le cadre de ce processus, les données de coûts et de prestations les plus récentes seront utilisées. L’organisation tarifaire compétente réalisera en outre en permanence des analyses reposant sur des données, qui permettront d’améliorer la qualité de la structure. Les propositions et les remarques des utilisateurs pourront en outre être recueillies dans le cadre d’une «procédure de demande». Cela doit permettre de garantir que:

• les calculs se fondent toujours sur une base de données actualisée;
• les dernières évolutions médicales soient représentées rapidement dans la structure (par exemple les nouvelles méthodes de traitement, etc.);
• les constatations tirées de l’application du tarif soient répercutées dans la structure si elles contribuent objectivement à améliorer le système.

Le codage du diagnostic et de la procédure est nettement moins compliqué pour l’ambulatoire que dans le domaine stationnaire car, dans la majorité des cas, seuls un diagnostic et une procédure sont pertinents pour l’attribution à un forfait (des exceptions sont possibles).

En principe, le personnel qui s’occupe actuellement de la saisie des prestations du tarif à la prestation pour l’ambulatoire pourra aussi saisir les diagnostics et les procédures.

L’introduction du codage pour l’ambulatoire entraînera au départ une charge supplémentaire. Mais une fois qu’il sera établi, la tâche sera nettement réduite par rapport à aujourd’hui, avec le vaste tarif à la prestation et le corpus de règles qui lui est associé.

Dès l’introduction du nouveau système, solutions tarifaires suisses SA publiera un explorateur de données, qui mettra entre autres en évidence les éléments de coûts composant les forfaits. Il faut relever à cet égard que la ventilation des éléments de coûts ne pourra pas aller au-delà de la granularité de REKOLE (i. e. pas de ventilation des coûts médicaux selon les différentes spécialités).

Dans le système de forfaits ambulatoires, la structure et le prix sont séparés.

La structure représente chaque prestation dans une juste relation aux autres sur la base des coûts effectifs. Ce rapport correspond au coût relatif. L’organisation tarifaire est responsable de la structure.

Le coût relatif multiplié par un montant en francs (le prix) donne la rémunération du fournisseur de prestations. Le prix est à négocier entre les partenaires tarifaires ou leurs membres (par ex. l’hôpital avec les organisations d’assureurs maladie). Cette négociation se déroule hors de l’organisation tarifaire. Par forfait, cette dernière publie les coûts relatifs (structure) ainsi que les valeurs clés sur les coûts.