A quel prix les prestataires facturent-ils les groupes de cas ambulatoires pendant la phase d'introduction ?

Dans le cadre de l'introduction d'un nouveau tarif, comme par exemple le tarif basé sur des forfaits par patient (en abrégé : forfaits ambulatoires), des questions se posent non seulement sur l'application de la structure tarifaire, mais aussi sur la formation des prix. En effet, c'est l'interaction entre la structure et le prix qui donne le tarif et détermine la rémunération des prestations fournies. Bien que solutions tarifaires suisses SA ne soit responsable que du développement de la structure tarifaire, elle souhaite, par le biais de cette newsletter, contribuer à une meilleure compréhension de l'ensemble de la structure tarifaire, de l'interaction entre le prix et la structure ainsi que des dispositions légales.

Le Conseil fédéral exige que l'introduction d'un nouveau tarif n'entraîne pas de coûts supplémentaires. Dans ce contexte et pour la mise en œuvre concrète, l'OFSP parle de neutralité statique et dynamique des coûts. Les concepts sous-jacents ne peuvent toutefois être compris que dans l'interaction entre la structure et le prix. La formation des prix dans la phase d'introduction d'un nouveau tarif joue un rôle important et garantit la neutralité statique des coûts. Celle-ci exige que le seul changement du tarif appliqué n'entraîne pas de coûts supplémentaires. Ceteris paribus, le produit de l'année d'introduction doit correspondre au produit de l'année précédente.

L'introduction du tarif basé sur les forfaits par patient représente un changement de paradigme et les prix pratiqués jusqu'à présent perdent leur validité et leur signification. Ni la valeur du point TARMED ni les tarifs forfaitaires précédents ne permettent de déduire un prix compatible avec le tarif basé sur les forfaits par patient. Pour garantir la neutralité des coûts, les mécanismes au niveau de la structure doivent être complétés par des réglementations sur la formation des prix. Les organisations partenaires de solutions tarifaires suisses SA sont conscientes des particularités qu'implique l'introduction de forfaits ambulatoires au niveau des prix. H+ et santésuisse ont donc réglé en détail la formation des prix dans la phase d'introduction des forfaits ambulatoires. Dans l'annexe E de la convention, la méthode de calcul des prix de départ est convenue. Ceux-ci seront appliqués pendant les trois premières années (phase de neutralité des coûts de 2025 à 2027), des adaptations des prix de départ étant possibles pendant la phase d'introduction. Les partenaires tarifaires désignent d'ailleurs la détermination et l'application des prix initiaux comme la base de la neutralité dynamique des coûts, qui empêche une croissance excessive des coûts pendant la phase d'introduction.

Les prix initiaux garantissent la neutralité des recettes. Alors qu'il serait techniquement possible de calculer un prix de départ uniforme pour tous les fournisseurs de prestations dans toute la Suisse ou des prix de départ individuels pour chaque fournisseur de prestations, les partenaires tarifaires ont choisi une voie médiane pragmatique. Les prix de départ cantonaux par catégorie de fournisseurs de prestations permettent de tenir compte des différences de prix entre les régions et entre les catégories de fournisseurs de prestations (hôpitaux d'une part, médecins / institutions de soins ambulatoires d'autre part). Un prix neutre en termes de recettes est donc calculé par canton et par catégorie de fournisseurs de prestations. Pour les fournisseurs de prestations offrant un large éventail de prestations (typiquement les hôpitaux), des prix de départ individuels sans incidence sur les recettes sont possibles.

Pour les contacts patients sélectionnés, le calcul des prix de départ intègre, outre le produit des prestations médicales (TARMED, forfaits facultatifs), le produit d'autres prestations : Matériel, implants, médicaments administrés ainsi que les analyses de laboratoire internes et externes (y compris la pathologie). Le calcul des prix de départ tiendra en outre compte du fait que certaines prestations, comme par exemple les produits thérapeutiques remis, sont remboursées séparément du groupe de cas.

Le prix initial pour une catégorie de fournisseurs de prestations dans un canton est finalement obtenu en appliquant la formule suivante :

La formation des prix convenue pendant la phase d'introduction garantit que les recettes par canton et par catégorie de fournisseurs de prestations ne sont ni plus élevées ni plus faibles pendant la phase d'introduction qu'avant le changement de tarif. Même si l'accent est mis sur la détermination mathématique du prix de départ pendant la phase d'introduction, les partenaires tarifaires disposent de suffisamment de flexibilité pour adapter les prix en partenariat tarifaire et en respectant la neutralité des coûts pendant la phase d'introduction. Cette phase d'introduction dure trois ans. Un monitoring surveille l'évolution des recettes et des mesures correctives sont prises si nécessaire (neutralité dynamique des coûts). Une fois la phase d'introduction terminée, les partenaires tarifaires négocieront les prix dans le cadre des dispositions légales habituelles. Contrairement au passé, les forfaits ambulatoires permettront d'effectuer des comparaisons d'économicité et donc de fixer les prix conformément aux bases légales.