Die ambulanten Pauschalen basieren auf realen Kosten- und Leistungsdaten der Leistungserbringer. Die Daten werden gemäss dem branchenweit anerkannten und etablierten Standard für Kostenrechnung REKOLE® erhoben. Die REKOLE®-zertifizierten Leistungserbringer werden regelmässig auditiert, um die Qualität der Kostenrechnung sicherzustellen.

Damit verfügt das ambulante Pauschalensystem über eine qualitativ hochstehende Datengrundlage. Entscheidend: durch den REKOLE®-Standard werden die Daten zwischen den Leistungserbringern vergleichbar – eine wichtige Voraussetzung für die Verwendung in der Tarifstruktur.

Eine Tarifstruktur ist typischerweise starkem Druck durch die Partikularinteressen der verschiedenen Tarifpartner ausgesetzt. Das Beispiel von TARMED zeigt, dass dadurch die Aktualisierung und Weiterentwicklung über lange Zeit blockiert werden können.

Das ambulante Pauschalensystem zeichnet sich durch eine vordefinierte Methodik und Vorgehensweise für die Aktualisierung und Weiterentwicklung aus, es ist ein sogenannt selbstlernendes System. Anwender können regelmässig Anträge für dessen Weiterentwicklungen stellen. Dies garantiert eine Tarifstruktur, die stets auf dem neusten Stand ist und nicht blockiert werden kann. 

Die Entscheidbaumlogik ordnet die Patientenfälle anhand abfragerelevanter Informationen (bspw. Diagnose, Prozedur, Alter, Geschlecht etc.) den Fallpauschalen zu. Diese Entscheidungslogik führt zu einer eindeutigen Zuordnung und verhindert Interpretationsspielraum.

Im Vergleich zum Einzelleistungstarif entfällt dadurch viel administrativer Aufwand aufgrund von Rückfragen, Rückweisungen und juristischen Klärungsprozessen zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern.

Im Gegensatz zum Einzelleistungstarif müssen die Leistungserbringer im ambulanten Pauschalensystem i.d.R. nur noch eine Diagnose und eine Prozedur erfassen. Das System ordnet anschliessend den Patientenkontakt – zusammen mit den abfragerelevanten Patienteninformationen – automatisch der richtigen Fallpauschale zu.

Auch durch diese reduzierte Komplexität werden sich Rückweisungen und Streitfälle im Vergleich zum Einzelleistungstarif reduzieren.

Alle relevanten Dokumente finden Sie auf der Website der solutions tarifaires suisses AG. Zur Transparenz gehört auch die Darstellung der quantitativen Eckdaten der einzelnen Fallpauschalen und des Gesamtsystems im Datenspiegel.

Mit seinen dargelegten Eigenschaften entspricht das ambulante Pauschalensystem dem politischen Wunsch nach einer sachgerechten und von Partikularinteressen befreiten Tarifstruktur im ambulanten Bereich.