Die Entscheidbaumlogik – der Kern des lernenden ambulanten Pauschalensystems

Im ambulanten Pauschalensystem ordnet die Entscheidbaumlogik die durchgeführten Patientenfälle automatisch den Fallpauschalen zu. Die Entscheidbaumlogik ähnelt einem Flussdiagramm, das die Fälle über unzählige Abfragen und Abzweigungen in die richtige Fallpauschale lenkt. Abfragerelevante Informationen sind bspw. Diagnosen, Prozeduren, Patientenalter, Geschlecht etc.

Im Definitionshandbuch finden Sie die komplette Entscheidbaumlogik dargestellt. Sie sehen Schritt für Schritt, aufgrund welcher Kriterien ein Patientenfall einer bestimmten Fallpauschale zugeordnet wird. Falls Sie nicht an den einzelnen Schritten interessiert sind, sondern direkt wissen wollen, zu welcher Fallgruppe ein bestimmter Patientenfall zugeordnet wird, dann benutzen Sie den Einzelfallgrouper.

Die Entscheidbaumlogik ist ein entscheidender Fortschritt im ambulanten Tarifwesen. Im Sinne eines lernenden Systems wird jährlisch überprüft, ob die Entscheidbaumlogik angepasst werden muss. Das kann in folgenden Situationen der Fall sein:

• Verschlechterung der Homogenität im Vergleich zu den Vorjahren;
• Aussicht auf Verbesserung der Homogenität (bspw. durch Aufteilung einer Fallpauschale);
• Einarbeitung neuartiger Entwicklungen oder Leistungen (bspw. Innovationen in der medizinischen Leistungserbringung).

Anpassungen können die Tariforganisation im Rahmen der regulären Tarifstrukturpflege oder die Anwender über spezifische Anträge initiieren. Damit ist auch nach der Einführung sichergestellt, dass das ambulante Pauschalensystem stets aktuell bleibt.