Die medizinischen Fachgesellschaften haben Vorbehalte gegenüber der Pauschalierung im Bereich der Funktionsdiagnostik geäussert. Sie haben darauf hingewiesen, dass der Einbezug der Funktionsdiagnostik dem folgenden 2022 zwischen den Tarifpartnern H+, santésuisse und FMCH vereinbarten Grundsatz widersprechen würde:

• Das ambulante Pauschalensystem deckt insbesondere Leistungen in ressourcenintensiven Infrastrukturen ab.
• Der Einzelleistungstarif deckt insbesondere Leistungen in einfachen Infrastrukturen ab.

Der Verwaltungsrat der solutions tarifaires suisses AG hat daraufhin entschieden, den Anwendungsbereich des ambulanten Pauschalensystems anzupassen. Dies führte im Vergleich zur Tarifversion 0.3 zu einer erheblichen Volumenreduktion von rund 30% im niedergelassenen Bereich. Mit der Tarifversion 1.0 werden im niedergelassenen Bereich nur noch 5% der Patientenkontakte über das ambulante Pauschalensystem vergütet. Die restlichen 95% werden weiterhin über den Einzelleistungstarif abgerechnet. Dagegen werden im spitalambulanten Bereich zukünftig 43% des Leistungsvolumens über die ambulanten Pauschalen abgerechnet.

Diese Zahlen veranschaulichen, dass mit der vorgenommenen Schärfung des Anwendungsbereichs eine signifikante Fokussierung des ambulanten Pauschalensystems auf Leistungen in ressourcenintensiver Infrastruktur – vorwiegend im spitalambulanten Bereich – gelang.

Sämtliche Rückmeldungen zur Entscheidbaumlogik wurden geprüft. Dort, wo sie durch die Kosten- und Leistungsdaten bestätigt wurden, flossen sie in die Tarifversion 1.0 ein. Mit den Hinweisen aus den Fachgesellschaften konnte die medizinische Homogenität verbessert werden

Ein grosser Teil der Rückmeldungen bezog sich auf Anliegen in der Kindermedizin. Sämtliche Pauschalen wurden daher nochmals auf Alterskriterien überprüft und wo erforderlich differenziert.

Wichtig zu erwähnen ist, dass Rückmeldungen zur Kindermedizin vielfach nicht explizit über Alterskriterien, sondern implizit über die Anästhesieform umgesetzt wurden, da Kinder und Patienten mit Beeinträchtigungen oder Angstzuständen sehr ähnliche Kostenstrukturen aufweisen. In solchen Konstellationen führt die Anästhesieform oft zu einer besseren Homogenität als ein strikter und expliziter Alterssplit. Es wäre somit falsch, anhand der Bezeichnung einer Pauschale abzuleiten, ob die Kindermedizin berücksichtigt wurde.

Ein Anschauungsbeispiel für eine implizite Altersdifferenzierung ist in der Tarifversion 1.0 die Zirkumzision mit den beiden Pauschalen C12.03A (mit Anästhesie durch Anästhesist/in) und C12.03B. Der Median in der Altersverteilung der Pauschale C12.03A beträgt 12 Jahre, derjenige der Pauschale C12.03B 58 Jahre. Die Kennzahlen zu jeder Pauschale sind im Datenspiegel auf der Website der solutions tarifaires suisses AG transparent ausgewiesen.

Die sorgfältige Ausdifferenzierung der Kindermedizin ist auch daran erkennbar, dass der Finanzierungsgrad für das Patientenkollektiv «Kinder und Jugendliche (unter 18 Jahre)» in der Tarifversion 1.0 genau 100% beträgt (unter der Anwendung der hypothetischen Baserate für Nullgewinne).

Ein wesentlicher Vorteil des ambulanten Pauschalensystems ist, dass die Anwendungsmodalitäten, das im Grouper hinterlegte Regelwerk und die Entscheidbaumlogik, einen sehr begrenzten Interpretationsspielraum aufweisen. Dadurch reduziert sich der administrative Aufwand aufgrund von Nachfragen, Rückweisungen und juristischen Klärungsprozessen.

Ausgehend von den Rückmeldungen und Fragen zu den Anwendungsmodalitäten konnte die Tarifversion 1.0 nochmals wertvoll geschärft werden, was sich nach Einführung des ambulanten Pauschalensystems in einer Reduktion des administrativen Aufwands widerspiegeln wird. 

Ein zentrales Anliegen der medizinischen Fachgesellschaften war, dass die quantitativen Eckwerte der Tarifstruktur transparent einsehbar sind. Deshalb hat die solutions tarifaires suisses AG im Frühjahr 2023 einen Datenspiegel entwickelt und auf der Website veröffentlicht. Damit sind die Kennzahlen der jeweiligen Tarifversion jederzeit im Detail einsehbar.