Les sociétés de discipline médicale ont formulé des réserves concernant les forfaits dans le domaine du diagnostic fonctionnel. Ils ont fait remarquer qu’intégrer le diagnostic fonctionnel irait à l’encontre du principe suivant, convenu en 2022 entre les partenaires tarifaires H+, santésuisse et FMCH:

• Le système de forfaits ambulatoires s’applique en particulier aux prestations fournies dans les infrastructures qui requièrent des ressources importantes.
• Le tarif à la prestation s’applique en particulier aux prestations fournies dans des infrastructures simples.

Le conseil d’administration de solutions tarifaires suisses SA a de ce fait décidé de modifier le système de forfaits ambulatoires. Pour les cabinets privés, cela entraîne une réduction du volume de prestations de 30% par rapport à la version 0.3. Dans ce domaine, il n’y aura plus que 5% des contacts-patients qui seront indemnisés via le système de forfaits ambulatoires (version 1.0). 95% resteront facturés avec le tarif à la prestation. En revanche, dans le secteur ambulatoire des hôpitaux, 43% du volume de prestations sera rémunéré à l’aide des forfaits.

Ces chiffres montrent qu’avec la réduction du domaine d’application, le système de forfaits ambulatoires se concentre clairement sur les prestations fournies dans les infrastructures qui requièrent beaucoup de ressources – principalement dans le secteur ambulatoire des hôpitaux.

Tous les commentaires sur l’arbre de décision ont été contrôlés. Lorsqu’ils étaient confirmés par les données de coûts et de prestations, il en a été tenu compte dans la version 1.0. L’homogénéité médicale a pu être accrue grâce aux remarques des sociétés de discipline médicale.

Une part importante des feedbacks portait sur la pédiatrie. Tous les forfaits ont été réexaminés en fonction des âges et différenciés là où il le fallait.

Il est important de mentionner qu’à de multiples reprises, les remarques concernant la pédiatrie ont été prises en compte non pas explicitement, via le critère de l’âge, mais implicitement, via la forme d’anesthésie, car les enfants et les patients en situation de handicap ou présentant des états d’anxiété ont des structures de coûts très similaires. Dans de telles configurations, la forme d’anesthésie conduit souvent à une meilleure homogénéité qu’une distinction stricte et explicite sur la base des âges. Il serait donc erroné de se fier à la désignation d’un forfait pour tirer des conclusions quant à la prise en considération de la pédiatrie.

La circoncision, avec les deux forfaits C12.03A (avec anesthésie par un anesthésiste) et C12.03B constitue un bon exemple de la différenciation implicite selon les âges dans la version 1.0. La médiane de la pyramide des âges du forfait C12.03A se situe à 12 ans alors que celle du forfait C12.03B est à 58 ans. Les chiffres clés qui sous-tendent chaque forfait sont publiés en toute transparence dans l’explorateur de données sur le site Web de solutions tarifaires suisses SA.

La différenciation minutieuse de la pédiatrie se reflète également dans le degré de financement concernant le collectif de patients «enfants et adolescents (moins de 18 ans)» qui atteint exactement 100% dans la version 1.0 (en appliquant le Baserate hypothétique pour des bénéfices nuls).

Un avantage important du système de forfaits ambulatoires tient à la très faible marge d’interprétation laissée par les modalités d’application – les règles et la logique de l’arbre de décision enregistrées dans le grouper. La charge administrative pour répondre aux questions, aux contestations et pour les clarifications juridiques s’en trouve ainsi réduite.

La version 1.0 a pu être encore affûtée à partir des commentaires et des questions portant sur les modalités d’application. Une fois le système de forfaits ambulatoires introduit, cela se traduira par une diminution des tâches administratives.

La transparence des principaux éléments quantitatifs de la structure tarifaire était une demande centrale des sociétés de discipline médicale. C’est pourquoi solutions tarifaires suisses SA a développé au printemps 2023 un explorateur de données et l’a publié sur son site Web. Les chiffres clés de chacune des versions tarifaires sont ainsi consultables en détail et en tout temps.