Domande frequenti

Il termine 'tariffe ambulatoriali' si riferisce a un sistema tariffario composto da una struttura tariffaria basata sul modello SwissDRG (catalogo con pesi relativi) e un prezzo concordato tra i fornitori di servizi sanitari e le assicurazioni sanitarie.

Nella versione 1.0 ci sono 454 forfait.

Ciò corrisponde deliberatamente a un'alta granularità nella fase iniziale per una migliore identificazione dei servizi. In futuro, una consolidazione sarebbe possibile ovunque non siano rilevabili differenze tra più pacchetti a causa dei dati e quando è presente l'omogeneità medica.

Le forfait ambulatoriali vengono determinati in base alla diagnosi e alla procedura effettuata. La diagnosi conduce al capitolo corrispondente e la procedura (insieme ad altre caratteristiche come ad esempio l'età, il sesso, ecc.) porta all'interno del capitolo al gruppo di casi corretto. Questo processo non deve essere eseguito manualmente, ma viene gestito dal cosiddetto Grouper.

Il grouper è un diagramma di flusso completo o un albero decisionale completo. In esso, i contatti dei pazienti vengono assegnati al gruppo di casi corretto sulla base della diagnosi, della procedura e di altre caratteristiche (ad esempio, l'età del paziente).

L'albero decisionale è consultabile in formato HTML nel cosiddetto Manuale di definizione sul sito web di solutions tarifaires suissses AG.

Vedi anche la definizione nel capitolo 1.4.1 nel documento "Modalità di applicazione " sul sito web di solutions tarifaires suisses AG (aggiornamento di giugno 2023 alla versione tariffaria 1.0):

Un contatto con il paziente è definito come l'incontro fisico o telefonico tra un paziente e un "prestatore di servizi ambulatoriali". Nel contesto di questo incontro, viene eseguita un'azione diagnostica o terapeutica da parte di un "prestatore di servizi ambulatoriali" a favore di un paziente. Una prestazione su un campione o un preparato non corrisponde a un contatto con il paziente. Queste prestazioni devono essere assegnate al contatto con il paziente che le ha richieste.

Le consulenze, i consigli su documenti e immagini e le commissioni tumorali/consigli di esperti medici/consigli interdisciplinari vengono considerati contatti con il paziente anche senza un incontro fisico con il "prestatore di servizi ambulatoriali".

Consulta anche i dettagli nel capitolo 1.4 nel documento "Modalità di applicazione" sul sito web di solutions tarifaires suisses AG (aggiornamento di giugno 2023 alla versione tariffaria 1.0):

Una tariffa forfettaria comprende in generale tutti i servizi relativi al contatto con il paziente corrispondente (ad esempio, inclusi farmaci, materiali di consumo, servizi, ecc.).

I seguenti servizi possono essere fatturati separatamente (consulta il capitolo 1.5 nel documento "Modalità di applicazione" sul sito web di solutions tarifaires suisses AG (aggiornamento di giugno 2023 alla versione tariffaria 1.0)):

• Prodotti ematici labili e stabili
• Farmaci forniti
• Impianti nelle categorie di casi con relativa indicazione nel catalogo delle tariffe ambulatoriali

Le tariffe forfettarie ambulatoriali sono state create sulla base dei dati effettivi dei costi e delle prestazioni ambulatoriali. Ciò significa che sono stati raccolti ed elaborati i dati delle prestazioni (fatturazione, posizioni TARMED) e i dati dei costi (in conformità con REKOLE) dai casi dei pazienti fatturati.

Le posizioni tariffarie (ad esempio, TARMED) sono state utilizzate solo per identificare il caso trattato.

Lo sviluppo si basava sull'identificazione dei casi dei pazienti tramite posizioni tariffarie (ad esempio, TARMED). La versione di fatturazione si baserà su codici ICD e CHOP.

Per la versione di fatturazione (e quindi per l'applicazione a partire dal momento dell'introduzione) TARMED non è più rilevante.

In generale, tutti i servizi di un contatto con il paziente sono inclusi nelle tariffe forfettarie. Quindi anche i servizi non medici, farmaci, materiali, impianti, analisi di laboratorio, ecc. Tuttavia, in alcuni casi, gli impianti possono essere fatturati separatamente. Nel catalogo delle tariffe ambulatoriali è specificato per quali gruppi di casi gli impianti possono essere fatturati separatamente.

Le analisi di laboratorio sono incluse nelle tariffe forfettarie. La fatturazione delle analisi è regolata dall'Art. 59 OAMal e richiede un adeguamento con l'introduzione delle tariffe ambulatoriali. La relativa comunicazione con l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) è in corso.

Attraverso la soluzione settoriale consolidata REKOLE (Revisione del sistema di contabilità dei costi e registrazione delle prestazioni), viene garantita l'uniformità degli standard di contabilità dei costi degli ospedali in tutta la Svizzera. La certificazione REKOLE conferma che il sistema di contabilità dei costi e delle prestazioni di questi ospedali è conforme ai principi di gestione aziendale. Di conseguenza, i dati di costo risultanti a livello di paziente sono comparabili. REKOLE è riconosciuto legalmente.

L'utilizzo di questi dati costituisce la base completa, standardizzata e legalmente riconosciuta per il sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali.

Al momento non esistono dati di costo analoghi a livello di paziente provenienti dagli studi medici (cosiddetti dati di costo basati su casi). Una volta introdotta una metodologia appropriata e disponibili i dati, questi potrebbero essere presi in considerazione per i calcoli nel sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali.

Al momento della raccolta dei dati, non erano ancora in vigore le necessarie condizioni legislative per un obbligo di consegna dei dati. Al momento dello sviluppo della versione tariffaria 1.0, la consegna dei dati avveniva su base volontaria.

La versione tariffaria 1.0 è stata sviluppata sulla base dei dati di 47 ospedali, utilizzando circa 850.000 casi ambulatoriali. Questo numero di casi è paragonabile alla situazione al momento dell'introduzione di SwissDRG nel 2012.

Con l'art. 47a, comma 5 della LAMal, sono previste le condizioni legislative affinché, a partire dall'introduzione del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali, tutti i prestatori di servizi siano obbligati a fornire i necessari dati di costo e prestazioni.

La versione tariffaria 1.0 del sistema di tariffe forfettarie ambulatoriali è stata sviluppata utilizzando dati degli ospedali degli anni 2019 - 2021. Importante: si tratta di dati reali, effettivamente raccolti e non di stime quantitative o opinioni di esperti. Tuttavia, gli esperti dei partner tariffari discutono degli aspetti metodologici in commissioni di esperti. Miglioramenti metodologici sono possibili nell'ambito della regolare manutenzione delle tariffe (prevista annualmente) e degli sviluppi della struttura tariffaria.

La struttura tariffaria è soggetta a un processo regolare e automatico di manutenzione delle tariffe (con un ritmo previsto di un anno). In questo processo vengono utilizzati i dati più recenti sui costi e le prestazioni. L'organizzazione tariffaria competente effettua anche analisi basate sui dati in corso, al fine di migliorare la qualità della struttura tariffaria. Inoltre, attraverso il cosiddetto processo di richiesta, vengono esaminate anche le proposte e le segnalazioni degli utenti. Ciò serve a garantire che:

• I calcoli si basino sempre su dati aggiornati;
• Le evoluzioni nella fornitura di servizi sanitari siano tempestivamente integrate nella struttura tariffaria (ad esempio, nuovi metodi di trattamento, ecc.);
• Le osservazioni derivanti dall'applicazione della tariffa siano integrate nella struttura tariffaria se contribuiscono a miglioramenti oggettivi del sistema.

La codifica della diagnosi e della procedura nell'ambito ambulatoriale è significativamente meno complicata rispetto all'ambito ospedaliero, poiché per l'assegnazione a una tariffa in genere è sufficiente una sola diagnosi e una sola procedura (sono possibili eccezioni).

Come principio generale, lo stesso personale che effettua la registrazione della diagnosi(-i) e della procedura(-e) nell'ambito ambulatoriale può svolgere l'attività di registrazione delle prestazioni nel sistema tariffario individuale attuale.

L'introduzione della codifica ambulatoriale comporta inizialmente un maggior carico di lavoro. Tuttavia, dopo l'implementazione, ci si aspetta una significativa riduzione del carico di lavoro rispetto alla situazione attuale con il sistema tariffario individuale completo e le relative regole.

La solutions tarifaires suisses SA pubblicherà uno specchio dei dati a partire dall'introduzione, in cui saranno consultabili singoli componenti dei costi delle tariffe forfettarie. Si fa notare che la scomposizione dei componenti dei costi è possibile al massimo nel contesto della granularità di REKOLE (ad esempio, non è prevista una scomposizione dei costi dei medici per diverse aree specialistiche).

Nel sistema di pacchetti ambulatoriali, struttura e prezzo sono separati.

La struttura rappresenta le prestazioni in proporzione ai costi effettivamente sostenuti. Questa proporzione è il peso dei costi. L'organizzazione tariffaria è responsabile della struttura tariffaria.

Il peso dei costi viene moltiplicato per un importo in franchi (cioè, il prezzo). Il peso dei costi (struttura) moltiplicato per l'importo in franchi (prezzo) determina la remunerazione del fornitore di servizi. Il prezzo viene negoziato tra le parti tariffarie (o i loro membri) (ad esempio, l'ospedale con le organizzazioni corrispondenti delle assicurazioni sanitarie). Questa negoziazione avviene quindi al di fuori dell'organizzazione tariffaria. L'organizzazione tariffaria pubblica il peso dei costi (struttura) e i valori di riferimento correlati ai costi per ogni forfait