Definitionshandbuch
Grundlage, um das ambulante Pauschalensystem zu verstehen
Im letzten Newsletter haben wir den Kern des lernenden ambulanten Pauschalensystems erläutert – die Entscheidbaumlogik. In diesem Newsletter geht es um das Definitionshandbuch, das eine grafische Darstellung der Logik enthält. Die Darstellung ermöglicht es den Anwendern, die Zuweisung eines Patientenkontaktes zu einer bestimmten Pauschale transparent nachzuvollziehen und zukünftig Anträge auf Pflege und Weiterentwicklung des Entscheidbaums einzureichen.
Sie finden das Definitionshandbuch auf der Website der solutions tarifaires suisses AG sowohl als pdf-Version als auch als html-Version. In der html-Version ist die Entscheidbaumlogik interaktiv dargestellt und erleichtert Ihnen dadurch die Navigation. Zum besseren Verständnis der nachfolgenden Ausführungen empfehlen wir Ihnen die html-Version herunterzuladen und anschliessend in einem gängigen Browser zu öffnen.
Aufbau des Definitionshandbuchs
Das Definitionshandbuch ist nach Capitula gegliedert. Für jedes Capitulum sind die betroffenen Diagnosen (Reiter «Diagnosen» zu Beginn eines Capitulums), die Prüflogiken bis auf Stufe Pauschale (Reiter «Pauschalen») und die Leistungstabellen (Reiter «Leistungstabellen») transparent ausgewiesen. Leistungstabellen enthalten Tarifpositionen/Kodes, die in der Prüflogik abgefragt werden. Leistungstabellen, die inhaltlich nicht auf ein einzelnes Capitulum beschränkt sind (z.B. Anästhesie mit der Leistungstabelle «ANAST»), sind unter dem Kapitel «Globale Tabellen» einsehbar (in der html-Version auf der linken Seite unterhalb Cap99).
Die Entscheidbaumlogik im Definitionshandbuch wird anhand unterschiedlicher Symbole und Tabellen beschrieben, für die klar definierte Regeln hinterlegt sind:
Prüfung Zugehörigkeit Capitulum:
- Prüfung, ob ein Patientenkontakt in das entsprechende Kapitel gehört. In der Regel anhand von Diagnosen.
- Im Beispiel wird geprüft, ob der Patientenkontakt eine Diagnose aus der Liste im Reiter «Diagnose» im Capitulum 05 enthält.
Startknoten Capitulum:
- Beginn der Prüfung im Entscheidbaum des entsprechenden Capitulums.
- Im Beispiel ergibt die «Prüfung Zugehörigkeit Capitulum» die Zugehörigkeit zum Capitulum 05. Es folgt somit die Prüfungslogik des Capitulums 05.
Entscheidknoten:
- Prüfung bestimmter Bedingungen für einen Patientenkontakt. Wenn diese erfüllt sind, wird der Ast «ja» verfolgt, ansonsten «nein».
- Es wird unterschieden zwischen «Kode in Tabelle […]» und «Kode in Liste […]»:
- «Kode in Tabelle […]»: prüft, ob der Patientenkontakt eine Tarifposition/einen Kode aus einer oder mehreren in den Klammern aufgeführten Leistungstabellen (Erläuterung siehe unten) enthält.
- «Kode in Liste […]»: prüft, ob der Patientenkontakt eine oder mehrere der in den Klammern aufgeführten Tarifpositionen/Kodes enthält.
- Im Beispiel des Entscheidknotens <d_576> wird abgefragt, ob der Patientenkontakt eine Tarifposition/einen Kode aus den Leistungstabellen «C05.10_3» oder «C05.10_4» enthält.
Ambulante Pauschale:
- Kennzeichnung einer Pauschale durch ein Kürzel, bestehend aus sechs alphanummerischen Zeichen (Cxx.yy.s).
- Im Beispiel steuert ein Patientenkontakt in die Pauschale C05.10A. Damit ist die Prüfung für einen Patientenkontakt abgeschlossen.
GoTo-Knoten:
- Umleitung eines Patientenkontakts in den Prüfteil eines anderen Capitulums oder einer anderen Pauschale.
- Im Beispiel wird der Patientenkontakt in die Prüfung des Entscheidknotens <d_532> umgeleitet. Dieser Entscheidknoten befindet sich in der Prüflogik der Pauschale «C05.12».
Zusammenfassungspfeile:
- Gestrichelte Pfeile symbolisieren die Zusammenfassung einer Prüflogik aus einem anderen Prüfteil. Dadurch wird die Übersichtlichkeit gewahrt.
- Im Beispiel symbolisiert der gestrichelte Pfeil die Zusammenfassung der Prüflogik zwischen den Entscheidknoten <d_524> und <d_532>. Diese Prüfung findet in Pauschale «C05.01» statt und wird daher in der Prüflogik der Pauschale «C05.12» nicht mehr im Detail aufgeführt.
Reiter «Diagnosen»:
- Enthält die Liste mit den Capitula-spezifischen Diagnosen. Enthält ein Patientenkontakt eine dieser Diagnosen, steuert er in das entsprechende Capitulum.
Reiter «Pauschalen»:
- Enthält die detaillierten Prüflogiken der Pauschalen im entsprechenden Capitulum.
Reiter «Leistungstabellen»:
- Enthält die Capitulum-spezifischen Tabellen mit Tarifpositionen/Kodes, auf die in den Entscheidknoten referenziert wird.
- Tabellen, die keine Capitula-spezifischen Tarifpositionen/Kodes enthalten, werden unter «Globale Tabellen» aufgeführt (siehe Links am Ende der Capitula-Übersicht).
Aus der Notation (Cxx.yy.s) des ambulanten Pauschalensystems sind das Capitulum, die Pauschale und die Art des Splits bezogen auf den Ressourcenverbrauch ersichtlich:
Cxx = Capitulum
yy = Basisfallgruppe
s = Ressourcenverbrauch, wobei die Endung «A» dem höchsten Ressourcenverbrauch entspricht. Pauschalen mit der Endung «Z» weisen keine Differenzierung auf.
Anwendungsbeispiel
Was bildet die Pauschale C05.10A «Koronarangiographie: Links- u. Rechtherzkatheter kombiniert od. mit Herzbiopsie» in der Tarifversion 0.3 ab?
Navigieren Sie mit anderen Pauschalen durch das Definitionshandbuch und erhalten Sie so weitere Einblicke in das ambulante Pauschalensystem!
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